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Étape 1 : Vos coordonnées

Nom*
Obligatoire

Prénom*
Obligatoire

Date de naissance*
- - Date de naissance est obligatoire

Profession
Donnée invalide

Adresse*
Obligatoire

Code postal*
Obligatoire

Ville*
Obligatoire

N° de téléphone*
Obligatoire

Adresse email*
Adresse email obligatoire/ ou invalide

Date du permis A*
- - Date de naissance est obligatoire

Date du permis B*
- - Date de naissance est obligatoire

 

Étape 2 : Votre moto

Moto déjà en votre possession*
Obligatoire

Lieu de stationnement*
Donnée invalide

Marque*
Obligatoire

Cylindrée*
Obligatoire

Modèle
Obligatoire

Souscripteur titulaire de la carte grise*
Obligatoire

Désolé, nous ne pouvons donner suite à votre demande.
Vous n'entrez pas dans les conditions d'accès (Résiliation assureur).

Date de première mise en circulation*
- - Obligatoire

Date d’acquisition*
- - Obligatoire

Usage*
Obligatoire

Nombre de mois d’assurance moto au cours des 24 derniers mois*
Obligatoire

Coefficient de réduction / majoration moto*
Obligatoire

Nombre de sinistres moto responsables au cours des 36 derniers mois*
Obligatoire

Nombre de sinistres moto non responsables au cours des 36 derniers mois*
Obligatoire

Le nombre de sinistres vol
Obligatoire

 

Étape 3 : Informations

Nombre de mois d’assurance auto au cours des 36 derniers mois*
Obligatoire

Coefficient de réduction / majoration auto*
Obligatoire

Nombre de sinistres auto responsables au cours des 36 derniers mois*
Obligatoire

Nombre de sinistres auto non responsables au cours des 36 derniers mois*
Obligatoire

Présence d’un sinistre corporel responsable en moto au cours des 60 derniers mois*
Obligatoire

Présence d’un sinistre corporel responsable en auto au cours des 60 derniers mois*
Obligatoire

Résiliation par le précédent assureur en moto au cours des 60 derniers moi*
Obligatoire

Résiliation par le précédent assureur auto au cours des 60 derniers mois*
Obligatoire

Annulation / suspension de permis au cours des 60 derniers mois*
Obligatoire

 

Étape 4 : Fin

Formule de garantie souhaitée*
Obligatoire

Date de début de garantie souhaitée*
- - Date de naissance est obligatoire

Assureur actuel
Obligatoire

Code partenaire
Donnée invalide

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